Non sei il tuo esito radiologico #2di2

Seppur di notevole utilità, gli esami strumentali sono sopravvalutati: lo dice la scienza.

Nella miriade di studi scientifici stanno uscendo sempre più pubblicazioni su quelle che riguardano l’imprecisione dei test che quotidianamente il personale sanitario utilizza come supporto alla sua diagnosi/valutazione. In questo articolo mostro come la scienza è in perenne evoluzione e guarda il video-riassunto di questo argomento a fine pagina.

“nulla è per sempre od ineluttabile”

Il problema sta alla base, che ossia la medicina non è una scienza esatta. Questo lo prova anche uno studio¹ dove i pazienti sono stati sottoposti a due pareri medici sul medesimo problema. Solo il 6% degli intervistati ha riportato la medesima diagnosi di entrambi i medici.

Ho diviso le problematiche più comuni per facilitare la lettura. 

Mal di schiena (Low back pain)
Uno studio² recente ha dimostrato che se hai meno di 20 anni hai il 37% di possibilità di avere una “malattia
degenerativa del disco” o DDD; se hai 30 anni, il rischio aumenta al 52%; infine se hai 40 anni la percentuale sale al 68%. Il DDD è una macro categoria che contempla tutte le problematiche discali come: protusione discale, ernia del disco, ernia di schmorl, osteo artrite, stenosi (restringimento) del canale midollare. Anche altri studi¹⁴ con numeri diversi riscontrano le stesse fenomenologia. La definizione³ precisa è: “La DDD non è in realtà una malattia ma un termine usato per descrivere i normali cambiamenti nei dischi vertebrali con l’avanzare dell’età. I dischi vertebrali sono dischi morbidi e comprimibili che separano le ossa (vertebre) ad incastro che formano la colonna vertebrale. I dischi agiscono come ammortizzatori per la colonna vertebrale, permettendogli di flettersi, piegarsi e torcersi. La malattia degenerativa del disco può avvenire in tutta la colonna vertebrale, ma si verifica più spesso nei dischi nella zona lombare (regione lombare) e nel collo (regione cervicale).”

Per fare un paragone con la pelle: se vedessi una signora anziana con una pelle rovinata non penseresti che ha una malattia. La stessa cosa vale per la colonna.

Rimanendo nel mio ambito, la riabilitazione di atleti, riporto uno studio⁴ eseguito durante le olimpiadi di Rio del 2016, il quale dimostrava che su 100 atleti di livello olimpionico il 52% presenta una colonna con problematiche di media severità. La domanda sorge spontanea:

“come può un atleta olimpionico gareggiare a quel livello?”

La risposta è disarmante:

“perché non siamo l’esito della nostra radiologia”

Inoltre, l’aspetto che mi tocca da vicino, il sollevamento pesi (weightlifitng) non è tra gli sport con i risultati peggiori!

Esistono delle linee guida, le quali se correttamente seguite ci indicano di attendere un mese prima di effettuare una RMN (bandiere rosse escluse). Questa è la premessa di un interessante studio⁵ che conclude affermando che: “La RMN precoce senza indicazione ha un forte effetto iatrogeno nel LBP acuto, indipendentemente dallo stato di radicolopatia”. Proprio per questo che solo una minima parte delle persone con dolore alla schiena procedono con ulteriori indagini⁶, come sostegno le linee guida americane.

Con l’avanzare con le indagini aumenta purtroppo anche la paura, come riporta un altro studio⁷: “Il semplice riferimento a un chirurgo della colonna vertebrale ha provocato un aumento dei livelli di preoccupazione segnalati (rispetto a prima del referral) nel 52,9% dei pazienti; quando ai pazienti veniva chiesto perché le loro preoccupazioni erano aumentate, la ragione più comunemente citata era la paura di un intervento chirurgico (24,3%). Le analisi di regressione hanno mostrato che il semplice riferimento a un chirurgo della colonna vertebrale era un predittore indipendente di sviluppare un alto livello di preoccupazione riguardo alla possibilità di un intervento chirurgico”. Per tanto esso conclude con:

“Fornire tempestivamente informazioni più specifiche sulla natura benigna e non chirurgica della maggior parte delle condizioni degenerative della colonna vertebrale potrebbe ridurre sostanzialmente le preoccupazioni esagerate dei pazienti riguardo alla probabilità di un intervento chirurgico”

Inoltre un altro studio³¹, riporta che: “è stato riscontrato una marcata variabilità dei risultati interpretativi riportati e un’alta prevalenza di errori interpretativi nelle relazioni radiologiche di un esame RMN della colonna lombare eseguito sullo stesso paziente in 10 centri diversi in un breve periodo di tempo”… di conseguenza, gli autori concludono che: “quando un paziente ottiene il proprio esame di RMN, in base al quadro radiologo, interpreta l’esame e questo può avere un esito prognostico diverso ed anche il trattamento può variare”.

Ma il bello deve ancora venire: la RMN^8-13 a 6-12 mesi dopo una lesione al disco mostra che il 50% dei pazienti riporta una riduzione del 70% delle dimensioni del disco estruso!

Quindi cosa mostra tutto questo? Il tuo corpo può essere veramente capace di guarire da solo e che più grande è l’erniazione, più è probabile che sia riassorbita^9-11.

Dolore alla cuffia dei rotatori (Cuff rotator disease/tear)
Un altro problema estremamente diffuso tra gli atleti e non, è il dolore alle spalle. In questo contesto lo ridurremmo alle problematiche della cuffia dei rotatori. Ed anche in questo caso la radiologia può svolgere un ruolo importante nel buon esito del recupero da parte del paziente. 

Abbiamo la fortuna di avere delle linee guida¹⁵ (il massimo dell’evidenza scientifica), abbastanza recenti, prodotte da ricercatori italiani che ci aiutano a far luce sulla questione. Queste ci mostrano che: 

“non esiste radiologicamente un sistema migliore e suggerisce una unione di varie informazioni per la diagnosi e la terapia” 

Per quest’ultima la strada conservativa dovrebbe essere la prima scelta.

Queste linee guida trovano il consenso anche di altri studi¹⁶ più recenti.

Infine è bene ricordare che anche per la spalla esistono tantissime condizioni apparentemente patologiche che non lo sono. Così come riporta uno studio²⁰ che riassumo: 96% del campione presentava anormalità ed il 78% aveva un ispessimento della borsa e il 22% aveva una lesione della cuffia dei rotatori. 

Impigment femoro acetabolare (Femoral acetabular impingement – FAI)
Il dolore all’anca è meno diffuso dei due argomenti precedenti ma merita comunque attenzione.

Esistono tre tipi di FAI: Pincer, Cam e impingement combinato.

Pincer. Questo tipo di conflitto si verifica perché neo formazione ossea dell’acetabolo si estende sulla testa/collo del femore consumando la cartilagine.

Cam. Il conflitto si crea perché la testa del femore non è rotonda e non può ruotare uniformemente all’interno dell’acetabolo. Questo consuma precocemente la cartilagine all’interno dell’acetabolo.

Combinato. in questo caso presenti entrambi gli impigment.

Lo sport con il più alto tasso di incidenza di FAI è l’hockey ed è stata una sorpresa constatare che gli studio riporta^17,18 come il 77% dei giocatori di hockey sani, che non provava dolore, presentavano delle anormalità dell’anca e della regione inguinale alla RMN.

Anche il altri sport come il calcio i risultati sono simili. Uno studio¹⁹ recente  mostra come l’85% dei giocatori di calcio asintomatici ha risultati di imaging di FAI.

Questi dati indicano solo che:

“il corpo si adatta ad uno stress al quale è stato sottoposto”

Ovviamente sussiste un equilibrio a questo che è determinato dal limite fino al quale spingiamo il nostro corpo. Tale considerazione varia da soggetto a soggetto.

Il ginocchio doloroso (Knee pain)
Le problematiche più diffuse del ginocchio sono: l’artrosi e e lesioni del menisco.

Artrosi de ginocchio (KOA)

La ricerca²¹ ci informa che l’85% degli adulti senza dolore al ginocchio presenta agli esami radiologici dell’artrosi al ginocchio. Un dato ancora più interessante è che solo il 19-30% delle persone di età compresa tra i 40 e  gli 80 anni che provavano dolore al ginocchio presentavano agli esami KOA. Quindi, in sostanza, è maggiore la possibilità di presentare un esito radiologico di KOA associato all’assenza di dolore.

Inoltre un’altro aspetto curioso di questo studio che non sussiste un gold standard (ossia un parametro riconosciuto da tutti) per definire il KOA. Quando si può definire un ginocchio affetto da KOA? Che caratteristiche deve avere? Il tempo è un elemento da tenere in considerazione?

La risposta a queste domande non è univoca.

Degenerazioni dei menischi (Degenerative meniscal tear)

Un’altra struttura comunemente attribuita al dolore al ginocchio è il menisco. Dato che l’artroscopia del ginocchio è la procedura ortopedica più comunemente eseguita, l’indagine di questa procedura  è estremamente interessante. 

Il menisco è quella struttura posta tra la tibia ed il femore per favorisce  il fisiologico movimento di flesso estensione del ginocchio (e minime rotazioni)

In uno studio²², che è stato corretto leggermente da un altro studio²³, è stato sono state confrontate le lesioni degenerative del menisco (in assenza radiologica di KOA). Le persone coinvolte nello studio sono state seguite per 2 anni. I risultati sono stati che non c’era differenza tra il gruppo chirurgico e quello non operatorio. In effetti, il gruppo non-op ha guadagnato molto più forza del quadricipite a 3 mesi di distanza. La spiegazione è che l’esercizio ti rende più forte e più sano!

Successivamente questo stesso gruppo di lavoro ha prodotte delle recentissime linee guida²⁴, in cui si afferma che:

“sussiste una forte raccomandazione a NON utilizzare l’artroscopia per quasi tutti i pazienti con problematiche degenerative del ginocchio, basata su revisioni sistematiche …. e che ulteriori ricerche difficilmente modificheranno questa raccomandazione”.

Queste raccomandazioni continuano con: “tali esortazioni si applicano ai pazienti con o senza evidenza radiologiche di KOA, sintomi meccanici o comparsa improvvisa di sintomi”.

L’aggettivo -degenerativo- è ovviamente differente da -traumatico-. Per quest’ultimo la procedura è differente. 

Tornando ai miei amati atleti riporto questo studio²⁵ che li riguarda. Sono stati valutati 14 giocatori NBA asintomatici (28 ginocchia). Tre ginocchia (10%) erano considerate “normali”. Di nuovo è stata trovata che una percentuale significativa di questi individui aveva qualcosa di “patologico” tra cui lesioni della cartilagine, versamento (quasi il 30%), edema del midollo osseo, tendinosi, corpi liberi, e persino una frattura osteocondrale! Ricordo che erano giocatori, senza dolore!

Risultati simili sono stati trovati 

Studi simili a questo nella pallacanestro universitaria²⁶, NBA^27,28, calciatori adolescenti²⁹ e anche giocatori di hockey su ghiaccio amatoriali³⁰.

Tutto quello che ho scritto ha l’unico scopo di sostenere un’analisi critica della letteratura e soprattutto informare il paziente-atleta che una valutazione radiologica non è un condanna. Poiché sono solo delle immagini che permettono di acquisire delle informazioni, che devono essere integrate in una valutazione ben più ampia.

Conclusione:

la letteratura scientifica ci mostra come le indagini radiologiche, da sole, non possono emettere una prognosi. Poiché solo l’unione di più informazioni permette di stilare un piano riabilitativo e valutare il futuro di quel problema: non sei il tuo esito radiologico. 

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