Perché si sente male dopo la Terapia Manuale dei Tessuti Molli (TMTM)?

Avvertire del dolore è frequente dopo la TMTM, leggi come la scienza spiega questo fenomeno. 

Inizio con il dire che la Terapia Manuale (TM) è un calderone di terapie che sono: dirette sul tessuto muscolare o TMTM (es. massaggi ed IASTM) e sull’articolazione (es. manipolazioni e mobilizzazioni). In questo articolo mi limiterò a trattare gli “effetti dolorosi” dopo la TMTM o dopo l’auto massaggio (AM).

La sensazione di dolore che si percepisce ha un nome ed è: dolore e malessere post-massaggio (PMSM post-massage soreness and malaise).

Questa potrebbe essere causata da una leggera rabdomiolisi. Ad onor del vero, tale fenomeno rappresenta un’emergenza medica, durante la quale i reni sono “intossicati” dalla mioglobina rilasciata dalla muscolatura. Questo rilascio avviene spontaneamente anche quando ci sia allena. Sono i famosi DOMS [link all’articolo sui doms]. Per cui non c’è nulla di cui preoccuparsi. 

A patto che non si voglia considerare l’attività fisica pericolosa perché “tossica”. In tal caso lo sarebbe anche la TMTM. Sottolineo che il corpo possiede già le capacità di espellere le sostanze di scarto e non ha bisogno di esoterici interventi se non essere messo nella situazione di farlo. Solamente trattamenti invasivi come una lavanda gastrica od un antidoto ad un veleno rappresentano un valido trattamento a disintossicare il corpo.

E’ già chiaro che, a seguito dell’attività fisica si avvertono i DOMS, ed a seguito di una seduta di TMTM i PMSM. Essi sono esattamente la stessa cosa, ed a breve mi spiegherò meglio.

Perché scrivere un articolo del genere?

La TMTM come dice il nome è una Terapia e come tutte presenta non solo delle controindicazioni, bensì anche degli effetti collaterali che sono per la stragrande maggior parte delle volte innocui ma che vanno comunque comunicati al paziente prima d’iniziare. Inoltre più l’intensità della seduta  è alta e più si manifesteranno i PMSM. Fornire queste informazioni permette al fisioterapista di non dover spiegare queste informazioni a posteriori (pratica sempre pericolosa). Inoltre il paziente evita quell’effetto nocebo che si potrebbe instaurare a seguito di queste percezioni. Ossia egli può dare a quei sintomi il valore del fallimento della terapia o peggio: di un danno provocato. 

Cosa sono i PMSM?

Come ho accennato i sintomi dopo la TMTM sono dei sintomi simil influenzali: dolore articolare interno, muscolare più o meno superficiale, spossatezza. Nei casi peggiori possono manifestarsi delle influenze palesi. La sua prevedibilità nel tempo è impossibile da determinare. Solitamente lo chiedo sempre ai miei atleti, poiché è un’informazione preziosa.

Spesso vengono spiegati come mali necessari, una “crisi di guarigione” che si deve sopportare per ottenere i benefici. Per fare un parallelo con l’allenamento: “No-pain-no-gain”. Sono spiegazioni estreme che si rivolgono ad un concetto di depurazione muscolare che è scientificamente infondato. 

Al contrario la TMTM può causare una forma di “intossicazione”, ossia una leggera forma di rabdomiolisi. Quindi il concetto di TMTM come disintossicante decade inesorabilmente. Nell’articolo sui DOMS [link all’articolo sui doms] parlo esaustivamente di tale condizione. In questo articolo mi limiterò a ripetere che seppur avviene una forma leggera di rabdomiolisi siamo ben lontani da questa emergenza medica.

Riassumendo la rabdomiolisi può essere causata da:

1. una varietà di stati metabolici insoliti;
2. diverse patologie a carico dei muscoli;
3. diverse tipi di droghe, tossine ed infezioni;
4. sindromi compartimentali (come ad esempio dopo un intervento chirurgico);
5. ipo/iper termia;
6. uno sforzo estremo⁶, sia tra sportivi amatoriali⁷, che militari⁸.
7. la TMTM

Cosa dicono i pazienti dopo aver ricevuto un TMTM?

Un sondaggio⁹ su 100 pazienti che hanno ricevuto un massaggio ha rilevato che il 10% del campione ha riportato “qualche piccolo disagio” il giorno successivo al trattamento. Questo sarebbe principalmente il lieve dolore, ormai noto come PMSM. Altri studi¹⁰ riportano questa percentuale intorno al 20-40%

Quali sono gli effetti collaterali della TMTM?

In una revisione¹ sono stati presi in esame varie pratiche manuale (massaggi) che avevano come obiettivo la manipolazione muscolare. E’ emerso che non sono pratiche senza effetti collaterali. Nella tabella seguente è possibile prendere conoscenza.

Effetti collaterali della TMTM
paraplegia acuta; distensione addominale; rottura della vescica; infarto cerebellare bilaterale; linfocele cervicale;	lesione del midollo cervicale; dissezione della carotide cervicale; chilotorace; ematuria; paralisi del nervo interosseo;	miopatia; emorragia perinefrica; rabdomiolisi; forte mal di testa; visione off; convulsioni motorie focali.

Esiste in letteratura² la storia di un signore di 88 anni che è morto dopo due ore di massaggio intenso effettuato da due massaggiatori contemperante. La causa accertata fu: rabdomiolisi. Esiste anche un altro caso³ simile al precedente. Ovviamente sono situazioni estremamente infrequenti che permettono di comprendere che il massaggio provoca delle micro lesioni muscolari (PMSM).

Inoltre è bene ricordare che il fisioterapista non conosce tutta la storia clinica del paziente che ha davanti. Per esempio non è infrequente^3,4 avere uno delle malattie del connettivo chiamate: Heritable Disorders of Connective Tissue (HDCT)⁵. Una diagnosi differenziale in tal senso è fondamentale per comprendere di quale si tratti nello specifico. Tra queste ricordo solamente la Joint Hypermobility syndrome or Hypermobility Spectrum Disorder (HSD) poiché sono quelle che empiricamente ho  maggiormente riscontrato in ambito sportivo. In questa realtà avere una iper mobilità articolare, può essere considerato un fattore positivo. Altre conseguenze di queste sindromi sono, dolori senza causa, ritardi nel recupero da un infortunio, eventi ricorrenti ed una maggior fragilità muscolare (che ricordo è un tipo di tessuto connettivo) e per tanto le micro lesioni post trattamento (PMSM) sono più evidenti. Per concludere questa breve parentesi sulla gestione dell’atleta affetto da HSD, l’approccio non è concentrato sulla terapia manuale, bensì bisogna implementare la forza. 

Quali sono le conseguenze della TMTM sulla prestazione sportiva?

La ricerca^12,13,14 mostra che non avvengono miglioramenti tramite  la TMTM prima di una competizione di velocità o addirittura peggiorano la prestazione. Può altresì avere un’efficacia a livello psicologico¹⁵, soprattutto per gli sport individuali. Per tanto sia i DOMS (causati dall’allenamento) che i PMSM (causati dalla TMTM), riducendo potenzialmente la prestazione, vanno dosati in base agli obiettivi.

Una buona pratica è quella di non esaurire l’atleta durante gli allenamenti così come non torturare l’atleta sul lettino. Il concetto di equilibrio e tollerabilità dipende da vari fattori che tengo in considerazione durante i miei lavori sul dolore e sulla qualità del movimento.

Conclusione:

Provare dolore dopo la TMTM è normale ed è un effetto noto come PMSM. Stessa fenomenologia è riscontrabile dopo l’allenamento attraverso i DOMS. Entrambe le situazione dopo probabilmente delle forme di rabdomiolisi, anche se non esiste una spiegazione scientifica ufficiale. Per quanto riguarda la pratica, l’equilibrio è sempre la strategia più razionalmente praticabile.

Bibliografia:

1. Review
   The safety of massage therapy: an update of a systematic review.
   Paul Posadzki BSc, MSc, PhD Edzard Ernst MD, PhD, FMedSci, FSB, FRCP, FRCPEd
   First published: 18 February 2013
2. Lai MY, Yang SP, Chao Y, Lee PC, Lee SD.
   Fever with acute renal failure due to body massage-induced rhabdomyolysis.
   Journal of Nephrology, Dialysis and Transplantation. 2006 Jan;21(1):233–4. PubMed #16204282.
3. Sci Rep. 2017 Jan 4;7:39636.
   Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type is associated with rheumatic diseases.
   Rodgers KR1, Gui J2,3,4, Dinulos MB5,6,7, Chou RC1,8.
4. J Pain Res. 2015 Aug 20;8:591-601. eCollection 2015.
   Chronic pain in hypermobility syndrome and Ehlers-Danlos syndrome (hypermobility type): it is a challenge.
   Scheper MC1, de Vries JE2, Verbunt J3, Engelbert RH1.
5. http://hypermobility.org/help-advice/
6. J Clin Neuromuscul Dis. 2012 Mar;13(3):122-36. 0b013e31822721ca.
   Exertional rhabdomyolysis: a clinical review with a focus on genetic influences.
   Landau ME1, Kenney K, Deuster P, Campbell W.
7. Kidney Int. 1990 Oct;38(4):709-19.
   Catastrophic medical events with exhaustive exercise: “white collar rhabdomyolysis”.
   Knochel JP1.
8. Arch Intern Med. 1976 Jun;136(6):692-7.
   Incidence of acute exertional rhabdomyolysis. Serum myoglobin and enzyme levels as indicators of muscle injury.
   Olerud JE, Homer LD, Carroll HW.
9. Cambron JA, Dexheimer J, Coe P, Swenson R.
   Side-effects of massage therapy: a cross-sectional study of 100 clients. J Altern Complement Med. 2007 Oct;13(8):793–6. PubMed #17983334.
10. Carnes D, Mars TS, Mullinger B, Froud R, Underwood M.
    Adverse events and manual therapy: a systematic review.
    Man Ther. 2010 Aug;15(4):355–63. PubMed #20097115.
11. Rheumatology (Oxford). 2003 Sep;42(9):1101-6. Epub 2003 May 30.
    The safety of massage therapy.
    Ernst E1.
12. J Strength Cond Res. 2007 Nov;21(4):1028-31.
    Effect of pre-performance lower-limb massage on thirty-meter sprint running.
    Goodwin JE1, Glaister M, Howatson G, Lockey RA, McInnes G.
13. J Strength Cond Res. 2010 May;24(5):1179-83.
    The effects of precompetition massage on the kinematic parameters of 20-m sprint performance.
    Fletcher IM1.
14. Complement Ther Clin Pract. 2018 Feb;30:1-5. Epub 2017 Oct 28.
    The effect of massage on acceleration and sprint performance in track & field athletes.
    Moran RN1, Hauth JM2, Rabena R3.
15. Arroyo‐Morales M, Fernandez‐Lao C, Ariza‐Garcia A, Toro‐Velasco C, Winters M, Diaz‐Rodriguez L, Cantarero‐Villanueva I, Huijbregts P, Fernandez‐De‐Las‐Penas C.
    Psychophysiological effects of preperformance massage before isokinetic exercise.
    J Strength Cond Res 2010; 25: 481–8.
16. PM R. 2017 Oct;9(10):1042-1046. Epub 2017 Apr 9.
    Acute Radial Neuropathy at the Spiral Groove Following Massage: A Case Presentation.
    Hsu PC1, Chiu JW2, Chou CL3, Wang JC4.
17. 17.Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1969-72.
    Spinal accessory neuropathy associated with deep tissue massage: a case report.
    Aksoy IA1, Schrader SL, Ali MS, Borovansky JA, Ross MA.
18. Am J Phys Med Rehabil. 2007 Aug;86(8):691.
    Massive pulmonary emboli after legs massage.
    Jabr FI.
19. Lancet. 1978 Jul 29;2(8083):272-3.
    Pulmonary embolus originating below knee.
    Warren SE.
20. Nephrol Dial Transplant. 1997 Apr;12(4):797-8.
    Renal artery embolization after back massage in a patient with aortic occlusion.
    Mikhail A1, Reidy JF, Taylor PR, Scoble JE.